オンライン予約

ABCクリニックのご予約は以下のフォームをご利用下さい。

オンライン予約

予約混雑のおわび

現在曜日によって、予約が混雑しご希望の日時にそえないケースが多発しております事をお詫び申し上げます。
ABCクリニックとしましては、院長が診断・診察・治療・施術を行っております。
その為、一日に可能な施術数には限界があり、このような状況になっている事を、ご理解下さい頂ければ幸いです。
来院を検討されていらっしゃる患者様に対しては、お一人お一人丁寧に、カウンセリング~アフターケア、ご不安や疑問に思われていることにお応えして行きます。
近隣県も含め、各地から患者様が来院中でございますので、ご予約等でご迷惑をおかけすることもございますが、何卒ご容赦下さいますようよろしくお願いいたします。

※ご予約される際は、再度予約希望で問題が無いかどうかを確認してご予約下さいますようよろしくお願いいたします。

ご注意事項

WEBからのご予約は24時間後のご予約から受付となります。
ご予約受付のお返事は、お電話にて行わせて頂きます。
また、ご連絡がつかない場合は、キャンセルとなりますので、予めご了承下さい。

携帯メール受信設定のお願い

※携帯電話のメールアドレスをご利用の方へ ドメイン指定をされていらっしゃる場合、携帯電話の「ドメイン指定受信」等の設定に「abc-clinic.com」を追加してください。

ご注意下さい

※予約される前に、ご確認下さい。 本当にご予定の変更などはありませんか?仕事やプライベートのご予定が入る可能性はありませんか? ご予約される前に今一度ご確認くださいますようお願い申し上げます。

※ご利用の環境によってはメールフォームをご利用できない場合があります。その際はこちらから直接メールにて内容をお送り下さい。

*の項目は記入必須となります。

オンライン予約フォーム
カウンセリング当日について *

ご来院される際のご希望を選択してください。
カウンセリングをご希望の項目      
   
 
カウンセリングをご希望される治療内容を選択してください。【複数選択可】
お名前 *
ご氏名をフルネームで入力してください。
お名前(ふりがな) *
ご氏名をひらがなで入力してください。
年齢 *
患者様のご年齢をお選びください。
ご職業
患者様のご職業を選択してください。
携帯電話番号 * - -
患者様のご連絡のつく携帯電話番号を入力してください。
ご予約受付のお返事はお電話にて確認させていただきます。
メールアドレス *
患者様への返信用メールアドレスを入力してください。
メールアドレス(確認用) *
確認のため、もう一度メールアドレスを入力してください。
連絡可能時間
ご予約受付確認のお電話をさせていただく際の、ご連絡可能な時間帯を選択してください。
都道府県 *
お住まいの都道府県を選択してください。
市区町村
お住まいの市区町村以下を入力してください。
第一ご希望日 * 月  日  時間帯
ご予約の第一希望日を選択してください。
第二ご希望日 * 月  日  時間帯
ご予約の第ニ希望日を選択してください。
お支払方法
治療をご希望の方はお支払い方法を選択してください。
備考欄
その他、気になる点などございましたらこちらへご記入ください。

■患者様アンケート

より良いサービスの向上を目指すため、よろしければアンケートにご協力下さい。

アンケート1. どのような方法でABCクリニックのWEBサイトへ訪問されましたか?



よろしければ媒体名もご記入下さい。

アンケート2. その他、ABCクリニックの感想やご意見等ございましたらご記入下さい。

↑ページ上部へ